Presentó dolor abdominal frecuente y trastornos digestivos. Se le realizó una ultrasonografía y le detectaron una dilatación aneurismática por lo que lo remiten a nuestro centro. Se valoró e indicó una AngioTC y se discutieron sus resultados. Se obtuvieron varias propuestas de tratamiento, pero me interesa mucho tu opinión. Un abrazo, Moro PRIMERA OPINIÓN Y COMENTARIO Dr. Carlos Rubén Ramos López Angiología y Cirugía Vascular Profesor Adjunto IMMS Guadalajara Jalisco, México Lunes 20 de abril de 2015 Que interesante caso presentan ahora. Aneurismas saculares en aorta abdominal. Creo que todos los integrantes del foro coinciden en que el tratamiento es quirúrgico. Ahora es necesario saber si se puede realizar por técnica endovascular. Les pediría que nos compartieran las imágenes multicorte, incluyendo el sector torácico. Cierto es que el aneurisma sacular mayor esta prácticamente en el ostium de la arteria renal. ¿Qué tanto riesgo de endofuga se presentará al tiempo? Hacerlo por cirugía convencional daría la posibilidad de realizar estudio histopatológico de la pared aórtica. En fin, en espera de las imágenes multicorte. Libertas vos veritas. Dr. Carlos Rubén Ramos López JDC Dpto. Angiología. Cir. Vascular, Endovascular y Torácica UMAE HECMNO. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, México. Presidente del Consejo mexicano de Angiología y Cirugía Vascular, AC Muchas gracias querido colega y amigo, por tus comentarios y sugerencias de valoración endovascular que desde aquí no me parece que dispongamos con el diseño que necesitaríamos. No tengo ideas del estado de la aorta torácica que bien pudiera ser un punto de "despegue". Tampoco podemos ver las ilíacas, para decidir el lugar de “aterrizaje”. Te adjunto todas las imágenes que recibí. No puedo incluirlas en los mensajes, dirigidos preferentemente a Cuba, por cuanto nuestra red médica no admite más de 800 K. Un abrazo afectuoso, Yara. Dr. Carlos Rubén Ramos López Angiología y Cirugía Vascular Profesor Adjunto IMMS Guadalajara. Jalisco, México Martes 21 de abril de 2015 Gracias por el envío de los cortes. Aunque no son de calidad óptima, sí es posible distinguir los cambios morfológicos principales. Entendiendo que me comentas que es muy complejo los materiales para valorar técnica endovascular (de lo cual no me parece que haya opciones seguras), consideraría que lo mejor es hacerlo abierto. Pero hay varios bemoles que considerar: - La arteria renal izquierda que se aprecia hipoplásica está prácticamente adyacente al aneurisma sacular y aunque emerge anterior puede considerarse aneurisma yuxta renal. - No nos mencionas como están las arterias iliacas. - La opción que me parece para el caso es hacer un "descenso renal", es decir, hacer una nefrectomía, perfundir el riñón y realizar un "autotrasplante" anastomosando la arteria renal a la pata del injerto, vena iliaca y anastomosar uréter a la vejiga. - Sin duda, creo sea mejor realizar injerto aorto bifemoral como segundo tiempo una vez preparado el riñón. - y muy interesante ver el resultado del estudio histopatológico ¿no tiene evidencia de aneurismas en otras localizaciones? Un abrazo, Dr. Carlos Rubén Ramos López SEGUNDA OPINIÓN Y COMENTARIO Profesor Josep Marinel·lo Roura. Angiología y Cirugía Vascular, Maresme Hospital de Mataró, Barcelona. Cataluña, España. Lunes 20 de abril de 2015 Buenas noches Dr. Juan Enrique Yara. Por la información recibida: se trata de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA), infrarenal, sintomático. Por las imágenes el diámetro máximo parece ser inferior a 50 mm sacular. a) Posibilidades diagnósticas: 1. AAA arterioescleroso; 2. AAA inflamatorio (por el tejido peri-aneurismático no lo parece. Por la clínica, cabe la posibilidad) b) Posibilidades terapéuticas: 1. Si no es inflamatorio: seguimiento. En Europa el criterio electivo es = a 60 mm como sabes. Otra cuestión son los Estados Unidos (EE. UU.). 2. Si es inflamatorio: resección. c) Estrategias quirúrgicas llegado el caso: 1. Endoprótesis: es yuxta-renal. Faltan datos morfo-métricos. Resección más by-pass: parece ser un caso ideal (faltan datos) para un by-pass aorto-aórtico. Saludos y agradecido por la consulta, Josep Marinel.lo Roura Consultor Emérito Honorífico, Hospital de Mataró – CSdM. Barcelona. Profesor Asociado. ESCS-TCMM. Excelente y compactada argumentación, Prof. Marinel.lo. Muchas gracias por su rápida e interesante respuesta. En efecto, tenemos un AAA, o mejor, dos. El primero es el que todos vemos de inicio y al que nos estamos refiriendo. Sin embargo, seguramente todos los colegas han notado, justamente del lado derecho una “gemación”, “excrecencia”, “ampolla” que los anglosajones denominan “bleb” y que si no fuese por su compañero mayor que está decidiendo la conducta, podría ser, si aislado, potencialmente peligroso. Lo menciono porque no me gustaría esperar una mayor aproximación a los 60 mm. Como usted y el Dr. Ramos, en ausencia de endoprótesis fenestradas, estoy pensando en una salida o despegue desde la aorta torácica, dado que disponemos de solo unos milímetros por debajo de la arteria renal izquierda (aneurisma abdominal yuxtarrenal), insuficientes para un clampaje seguro y una anastomosis como Dios manda. El “aterrizaje” pudiera ser en la propia aorta abdominal que se visualiza larga, aunque tiene algunas calcificaciones. En todo caso, pudieran ser las ilíacas, que no vemos en las imágenes o finalmente, como plantea el Dr. Ramos, en ambas femorales. Mi afecto cercano, desde Madrid. Yara. TERCERA OPINIÓN Y COMENTARIO Dr. Alejandro Hernández Seara Angiología y Cirugía Vascular Director del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba. Miércoles 22 de abril de 2015 Saludos Profe, en cuanto al caso en cuestión del aneurisma sacular de la aorta yuxtarrenal, dos consideraciones: 1) No es frecuente que sea de esta forma, al menos por etiología inespecífica o aterosclerótica, la deformidad de la luz me recuerda a los aneurismas micóticos o por sepsis, me llama la atención que tiene solo 52 años, aunque no imposible no es la edad frecuente en la que se diagnóstica el aneurisma de la aorta abdominal de etiología inespecífica y si no es fusiforme pues más sospechoso de que esta no sea la etiología. Recomiendo una buena antibiótico-terapia previa, buscarle marcadores inflamatorios, VSG, buscar focos sépticos a otro nivel, por lo menos para descartar este planteamiento, si no tratarlo como un raro aneurisma de la aorta abdominal en una persona relativamente joven, que no fuma, ni tiene al parecer otro antecedente de factor de riesgo para aterosclerosis que no sea la HTA, de lo que se desprende la segunda opinión. 2) Se impone la reparación quirúrgica del mismo, vía convencional, no tenemos experiencia en Cuba de la vía endovascular, aunque ya vamos completando el equipamiento en algunos lugares, no es este un buen caso para comenzar cuando el anclaje debe de ser suprarrenal, lo que necesita un dispositivo más sofisticado y un cirujano de mayor experiencia. Pero si solo tiene 52 años y al parecer no otra enfermedad, la vía convencional le debe de ir aceptablemente bien, pero con riesgo, claro. Existe un pequeño espacio por debajo de la renal izquierda que ligando la vena renal izquierda podría permitirnos un clampeo y forzar un poco un cuello allí. En el peor de los casos, un clamp que incluya la arteria renal izquierda y deje por encima de él la arteria renal derecha, lo que sería menos sufrimiento renal, y colocar allí una prótesis de diámetro adecuado. Distalmente parece haber una aorta sana también, pero eso depende de cómo estén las iliacas, pero me impresiona que será aorto-aórtico. Un abrazo para ti. Alejandro. Muchas gracias, querido Alejandro por tus reflexiones y colaboración. Estoy de acuerdo con la posibilidad grande de que la etiología sea micótica y la imposición de una enérgica y completa antibióticoterapia. Sin embargo, la arteria renal derecha con una irregularidad en su origen (¿ateroma?) y una renal izquierda casi en el mismo origen del aneurisma me animan a alejarme del clampeo en esa zona y buscar un “aeropuerto de despegue” en la aorta torácica infradiafragmática. Dejar siquiera un pedacillo de saco en la zona anastomótica, significaría muy fuertemente la posibilidad de un seudoaneurisma en la zona de sutura en un paciente que le faltarían 25 años de expectativa media de vida del cubano, en ausencia de toda esta situación. Finalmente, cuando terminemos la discusión de este caso, enviaré un artículo sobre endoprótesis fenestradas y los "links" para los que puedan acceder a videos de The Nebraska Medical Center y The Cleveland Clinic, de manera que los especialistas más jóvenes y en particular los nuevos residentes, entiendan mejor de qué se tratan. Un abrazo para ti y para cada miembro de tu colectivo. Yara CUARTA OPINIÓN Y COMENTARIO Dr. Carlos del Risco Angiología y Cirugía Vascular Hospital Provincial Docente “Manuel Ascunce Domenech” Camagüey, Cuba Miércoles 22 de abril de 2015 Hola Quique Felicitamos una vez más al amigo Rubén Moro por tan excelentes imágenes. Operamos un aneurisma sacular yuxtarenal hace algunos años y el análisis de la anatomía patológica resultó: "compatible con aneurisma luético", aunque era abdominal y la aorta torácica estaba normal en las imágenes. Tú sabes que a veces la gente de los microscopios tiene sus veleidades, pero en fin, el tratamiento fue un injerto de sustitución, con resultado favorable. Un abrazo, Del Risco. Muchas gracias, querido Carlos por tu énfasis en no olvidar la sífilis como enfermedad capaz de afectar muchos órganos, entre ellos la aorta, aunque como bien añades, en su parte torácica, ascendente la más proclive. Un abrazo desde Madrid. Yara QUINTA OPINIÓN Y COMENTARIO Dr. Rubén Tomás Moro Rodríguez Angiología y Cirugía Vascular Cardiocentro de Villa Clara. Cuba Miércoles 22 de abril de 2015 Hermano: Me está gustando la discusión de este caso. Te puedo adelantar que estudiamos el caso pensando en la posibilidad del origen micótico. Todo NORMAL: estudios bacteriológicos, análisis de todos los antecedentes, focos sépticos a distancia negativos. Es un hombre de campo acostumbrado a comer ampliamente, con mucha proteína y trabajo duro. Algo obeso para su superficie corporal y tamaño. Bueno, tú eres el único que se ha fijado en la renal derecha y como es lógico bien pensado en la posibilidad del despegue bien alto. Quiero que busques a ver si encuentras trabajos que hablen de provocar la trombosis del saco y dejarlo in situ. Lo he pensado mucho y creo no es descabellado, tratando de mantener la viabilidad renal lo mejor posible. Estamos trabajando fuerte con el Ministerio de Salud Pública para empezar con endoprótesis acá en Santa Clara. Tengo el departamento, el equipo de angiografías y el personal entrenado en España. Solo necesito las prótesis y como es lógico, los catéteres, guías y otros. Seguimos en contacto, un abrazo. Tu hermano Moro. Muchas gracias, querido hermano y colega por añadir estas opiniones a tu caso. Creo que uno de los primeros cubanos en incursionar sobre trombosis in situ del aneurisma, fue el Dr. Mario Ochoa Bizet en tu tesis de doctorado en Alemania, hace ya muchos años, por lo que debe estar en los archivos del INACV. Si tienes imágenes o alguna opinión sobre el estado de la aorta torácica descendente y las ilíacas, serán bienvenidas. Un abrazo afectuoso, Yara SEXTA OPINIÓN Y COMENTARIO Dr. Orlando Ramos Prevez Profesor Consultante de Cardiología Universidad Médica de Santiago de Cuba Jueves 23 de abril de 2015 Querido Yara “Quique” (QQ), perdona el intrusismo profesional de este aprendiz de cardiólogo pero esta tortuosidad de la aorta me habla a favor de, además de los dos aneurismas saculares, que enfrentamos un estado nada bueno del resto de paredes peri-aneurismáticas. Decididamente habrá que ser muy cuidadoso con el riñón izquierdo por su extrema contigüidad al saco aneurismático mayor. La mayor limitación de las imágenes disponibles es no conocer el estado ilio-femoral y a su vez no tener visualizaciones del segmento torácico descendente, para saber a qué futuro posquirúrgico nos vamos a enfrentar. Perdonen de nuevo el intrusismo y saludos. Orlando Ramos Profesor Consultante de Cardiología Universidad Médica de Santiago de Cuba Saludos, querido amigo y colega. Nada de intrusismo. Todos los colegas son cordialmente bienvenidos a la discusión científica en busca de la mejor opción. Siempre hay una mejor opción, determinada fundamentalmente por el paciente, pero también por el lugar y por el tiempo. A ella se llega mediante la experiencia del mayor número de colegas, de diferentes lugares y tiempos. Muchas gracias y un abrazo Yara (QQ) SÉPTIMA OPINIÓN Y COMENTARIO Dr. Rafael Delgado Daza Servei de Cirugía Vascular i Endovascular. Hospital Universitàri Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona, España. Jueves 23 de abril de 2015 Estimados compañeros Según las imágenes, aunque escasas para poder afinar distancias y angulaciones, parece que se trata de un aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal importante, sacular y parcialmente trombosado, parece, también, que clínicamente sintomático. Creo percibir que engloba la arteria renal izquierda. Si las medidas son favorables podría tratarse mediante la colocación de una endoprótesis alta, con “stenting” de dicha arteria renal en forma de chimenea y con embolización del saco aneurismático. Precisaría de mejor análisis de imágenes con los oportunos programas informáticos para medir al milímetro las distancias, pero espero que mi opinión haya sido de ayuda. Atentamente. Un saludo, Dr. Terrassa, Barcelona. Muchas gracias, estimado Profesor Delgado por el énfasis en las necesarias mediciones de cada sector para buscar la endoprótesis más adecuada y compatible. De la misma manera, me parece una alternativa válida, el stenting de la arteria renal izquierda, en forma de chimenea. De esta manera nos estamos obligando a pensar, con especial dirección hacia los más jóvenes, primero en las endoprótesis y sus variantes, y luego en la cirugía abierta. Reciba mi agradecimiento en un abrazo, Yara OCTAVA OPINIÓN Y COMENTARIO Dr. Alejandro Hernández Seara Angiología y Cirugía Vascular Director del INACV La Habana, CUBA. Viernes 24 de abril de 2015 El despegue como le llamas en aorta torácica, implica una técnica de Crawford u otra similar con reimplantación en la prótesis de las arterias renales, y eso le adiciona un riesgo a la cirugía bastante considerable, si como al parecer, por lo que dice el Dr. Moro, se trata de un aneurisma inespecífico, mantengo mi criterio anterior, es cierto que hay una placa de ateroma en la renal derecha, pero ¿cómo está la función renal?, he aprendido que meternos con las renales la mayoría de las veces es costoso. Saludos querido Alejandro, qué bueno leerte de nuevo. Significa que todos estamos interesados firmemente en contribuir con nuestra mejor opinión en un caso tan difícil y joven, pues solo tiene 52 años. Me puse a hablar de despegue y aterrizaje y como mal piloto no me expliqué bien: Dibujé los pasos en un grabado y me perdonan (Fig. 2). Paso 1: salgo de la aorta torácica supra-diafragmática con una anastomosis látero-terminal (L-T) (Fig. 2a) en una prótesis de dacrón anillada knitted doble velour o similar, bifurcada, atravieso el diafragma y llevo la prótesis hasta las inmediaciones de la aorta terminal. Paso 2: ligo con mucho cuidado, utilizando “pledgets” de teflón, la zona de aorta dilatada. El aneurisma queda ligado por encima (debajo de las renales) y por debajo (por encima de la zona de la anastomosis que realizaré) (Fig. 2b). Paso 3: Anastomosis T-T de la prótesis a la aorta terminal (Fig. 2c). Si no está viable la aorta terminal, utilizo las ramas de la prótesis y las anastomoso a las ilíacas o incluso a las femorales, dependiendo del hallazgo in situ (Fig. 2d). Queda aislado el AAA y funcionando parte del segmento IV de la aorta y ojalá la mesentérica inferior. No tengo que reimplantar renales ni ninguna otra arteria visceral. Creo como tú que hay que dejar tranquilitas las renales, que no me pareció en tu primera opinión. Estoy seguro que el filtrado glomerular, urea, creatinina, están normales. Lo hemos dado por sentado al traerlo el Dr. Moro a discusión y haberle hecho los estudios de tomografía computarizada (TC) con contraste. Mi abrazo afectuoso, Yara. NOVENA OPINIÓN Y COMENTARIO DrC. Juan Díaz Sarduy Imagenólogo Hospital Provincial “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba, Cuba. Viernes 24 de abril de 2015 Quique, hace días estoy muy atareado y no he podido escribir antes. Este caso del Dr. Moro como siempre es muy interesante. Pero yo soy imagenólogo y a nosotros siempre nos gustan los cortes longitudinales y axiales. Este paciente como ya se ha dicho tiene un aneurisma para-renal izquierdo que aparentemente sangró, o con cápsula fuerte; y otro del lado derecho más pequeño, pero que llama la atención cómo la aorta se encuentra desplazada hacia la izquierda. De igual manera sorprenden las características de ambas arterias renales. Sin dudas la izquierda hipoplásica que asegura la atrofia renal izquierda, pero la derecha, para irrigar un riñón aparentemente compensador, es muy fina y no se define bien su origen. También vemos una variación de la densidad del cuerpo vertebral que pudiera estar en relación con trauma o sepsis. Como han dicho otros colegas, no tenemos muchas imágenes y es por eso que no podemos hacer otras valoraciones en un hombre relativamente joven como decimos los octogenarios. Por lo demás, te esperamos por Santiago. Saludos, un abrazo, Dr. Diaz Sarduy Muchas gracias Juanito, querido profesor y amigo desde hace muchos años. Me había extrañado tu ausencia, pero ya has llegado. Siempre me sorprendes con tu visión real de Rayos X, es verdad, que hay un cuerpo vertebral con diferencias, por lo que solicitamos al Dr. Moro revise todo el conjunto de imágenes en este sentido y que si puede precisar algo más nos lo comunique. Gracias por tu siempre compañía. Abrazos para nietas y bisnietas. Yara (QQ) COMENTARIO FINAL DEL MÉDICO DE ASISTENCIA Dr. CUBA Viernes 24 de abril de 2015 Buenos días hermano Mi más expresivo agradecimiento a todos los colegas que han dado su opinión en este paciente. Me siento satisfecho por la acogida del caso y las opiniones expresadas, todas de excelente valor asistencial y además docente. Especial reconocimiento a nuestro hermano Yara por su magnífica conducción. Felicitaciones al Dr. Rafael Delgado Daza por su opinión, muy actualizada y con la cual coincidimos totalmente, así como el resto de los colegas, español, mexicano, y cubanos que nos acompañaron en este caso. Me pregunto, junto a la observación del Prof. Díaz Sarduy, si no les ha preocupado el estado de la arteria renal derecha y del futuro del paciente si por desgracia la izquierda sufre algún daño irreparable. Les informo además que la aorta torácica y el eje iliaco están en magníficas condiciones de recibir todo lo que le demanden u ofrezcan, solo que la limitación de espacio impidió les enviara el estudio de angio TC completo. Les prometo que basado en sus opiniones, en la discusión colectiva, en la valoración de recursos existentes y el consentimiento informado del paciente, tomaremos una conducta definitiva de la cual les informaremos oportunamente. Gracias Yara, por recordar al Dr. Ochoa, quien para mí es uno de los mejores, sino el mejor, de los cirujanos vasculares cubanos. Repito mis más expresivas gracias a todos los participantes, Dr. Moro Rodríguez Dr. Juan Enrique Yara Sánchez Angiología y Cirugía Vascular Hospital Provincial Saturnino Lora Santiago de Cuba Lunes 27 de abril Evidentemente es un caso muy interesante y ha significado una excelente discusión científica. Escribiré de manera numerada, algunas de las consideraciones principales de los AAA y elementos del propio análisis, con el ánimo que internos y residentes puntualicen el aprendizaje desde el inicio. 1. Los aneurismas de la aorta torácica son casi siempre disecantes o sifilíticos. Los de la aorta abdominal son casi siempre: degenerativos (arterioesclerosis), fusiformes, infrarrenales. Mayor frecuencia en hombres. 2. El hallazgo de un AAA sacular obliga a pensar en otras etiologías, en particular infecciones: endocarditis, focos sépticos a distancia (amígdalas, bronquiectasias, osteomielitis, incluso caries…) así como la mencionada sífilis. 3. Un principio: “Los AAA deben intervenirse un segundo antes de su rotura”. Como esto es solo ideal, en la práctica es imposible, por lo que se ha sugerido que los AAA clásicos tienen una indicación absoluta de intervención cuando se reúnen tres circunstancias: pacientes menores de 60 años, ausencia de enfermedad coronaria y seis cm de diámetro. 4. Debemos interiorizar que al analizar una eventual intervención en los AAA tenemos que pensar en este orden: cirugía endovascular y cirugía a cielo abierto (convencional). 5. Los estudios de angioTC (o posteriores, incluyendo la más reciente tomografía computarizada/ resonancia magnética tridimensional de fusión -3D fusion CT/MR), unidos a avanzados programas de computación son obligados y nos darán las mediciones de manera muy precisa para localizar la endoprótesis que se aproxime a la anatomía particular del paciente. 6. Las intervenciones por debajo de las arterias renales son de más fácil solución por cuanto son tubulares, sin ramas importantes en el quinto segmento (V) de la aorta e ilíacas. 7. Las intervenciones en el cuarto segmento (IV) de la aorta, o en el arco, reciben el beneficio de prótesis fenestradas, esto es, con diseño de ojales para la preservación de ramas importantes. 8. Una endoprótesis para el caso que nos ocupa está diseñada de manera muy particular, con una malla interna auto-expandible con anclaje por encima de las renales, un área de solo malla que coincidirá con las arterias renales y permitirá el flujo renal, así como una parte revestida que se inicia por debajo de sus ostiums de salidas y permite excluir el aneurisma. 9. Otra manera de preservación de colaterales importantes es la incorporación de endoprótesis de menor calibre para los ramos importantes, que se insertan desde la prótesis principal y se introducen en su interior. Verdaderos malabares terapéuticos. 10. El despliegue de las endoprótesis necesita además, de equipos muy desarrollados para el diagnóstico, mediciones y el propio tratamiento; y de toda una logística capaz de atender cualquier circunstancia, así como de personal especialmente entrenado, que puede surgir desde diversas Especialidades. 11. Un detalle mandatorio, obligado, cuando se insertan estos dispositivos, es que se disponga de la presencia de un cirujano vascular y facilidades quirúrgicas para una inmediata conversión a cirugía abierta ante cualquier eventualidad. 12. En Cuba no disponemos aún de una extensión del tratamiento con endoprótesis periféricas a todo el país, pero se dan pasos importantes en el (INACV) de La Habana (oeste), el Cardiocentro de Villa Clara (centro), y otros centros del oriente cubano, para su implementación y desarrollo. EPÍLOGO Dr. Rubén Tomás Moro Rodríguez Angiología y Cirugía Vascular Cardiocentro de Villa Clara. Cuba 3 de Julio de 2015 Coincidimos totalmente con el primer planteamiento del Profesor Josep Marinel.lo Roura y decidimos: SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. Conversamos con el paciente a nivel de su entendimiento y con su aprobación hemos iniciado un tratamiento con antinflamatorios no esteroideos (AINES). Tenemos una investigación con un número ya elevado de aneurismas de la aorta abdominal tratado con AINES, con seguimiento en algunos casos de ocho años. La discusión colectiva nos llevó al diagnóstico de aneurisma yuxtarrenal no inflamatorio, menor de cinco cm, por lo que decidimos el seguimiento por consulta externa con estudios ultrasonográficos cada tres meses. Hemos dejado el tratamiento quirúrgico como alternativa ante cualquier situación imprevista o signos de complicación. En estos momentos, unos tres meses después de la presentación se encuentra exactamente igual en relación con su diámetro por lo que mantenemos la decisión inicial. En relación a la técnica quirúrgica a realizar en el momento de la aparición de un signo de complicación, estará en función del hallazgo operatorio. Moro. Finalmente, queridos colegas, muchas gracias por su cooperación a todos y cada uno de los participantes. Los abrazo, Yara Recibido: 7 de julio de 2015.
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Para la misma es necesario ser ilustrado sobre determinados puntos relacionado con las Ciencias Auxiliares Medicas y Antropologicas ya que se entabla una lucha de habilidad entre el juez y el criminal utilizando todos los medios, astucia e instinto de conservación para burlar la acción investigadora del Estado y eludir la pena, el juez a su vez por razones de deficiencia impulsa su poderoso talento y experiencia propia o ajena para poder llevar a termino feliz. Desgraciadamente las eminencias forenses consagran toda su actividad a la política y descuidan la producción científica, deficiencia judicial y de procedimientos. No viendo resultados se procedió a salir al extranjero donde se dieron con la OBRA DEL DR. HANNS GROSS, JUEZ DE INSTRUCCIÓN AUSTRIACO. Un resumen magistral aplicable a todos los países de cuantos conocimientos Auxiliares necesita poseer un JUEZ DE INSTRUCCIÓN, para el mejor cumplimiento de su cometido a las funciones judiciales. La obra se divide en dos partes, en GENERAL Y ESPECIAL. La primera se refiere al sumario a la forma de instruir las primeras diligencias, apreciar el valor de los testimonios, ya sean testigos o peritos, en una palabra a "servir de guía al juez poco practico, contribuyendo a formar su criterio". Se estudian todos los puntos relacionados con la practica mecánica judicial, como son el levantamientos de planos, la forma de ejecutar los modelados y reproducciones de ciertos objetos que ofrezcan interés para la investigación sumarial, y que conviene conservar a la prensa como medio Auxiliar de la función investigadora del Juez. En los que concierne a la segunda parte "ESPECIAL" como conocimientos Auxiliares estudiando detenidamente las lesiones y la forma de producirlas, haciendo un examen detenido de los distintos instrumentos y armas (blancas o de fuego) y determinado su uso, construcción, clases y efectos que son susceptibles de causas, estudiar las huellas y rastros, manchas (macula) de sangre, a la forma de determinar su existencia, el ser de quien procede, etc.. Concluyendo con un examen científico de las causas y efectos de las explosiones de calderas de fabricas, en la cual llevan también la muerte en sus entrañas, sacrificando a veces la vida del obrero. CIENCIA PRACTICA DE LA INVESTIGACIÓN Concebimos encarar la idea de encargar una especialidad técnica como la sección Medico-Jurídica a un antropologo, instrumentos que sirven para la comisión de delitos a un perito armero (perito en balística) y a un fotógrafo, el hombre de ciencia suministrara al jurisconsulto una suma de conocimiento mayor de la que se necesita. "ACEPTARE ERRORES". Es necesario para el Juez de Instrucción los conocimientos adquiridos de especialistas técnicos o peritos para que el Juez adopte en caso de urgencias resoluciones acertadas. FALTA DE AUXILIARES TÉCNICOS, en la que podrá notar el Juez en diferentes casos: 1- Siempre que no se encuentre perito en el lugar. 2- Cuando no pudiera recabar inmediatamente el auxilio de los peritos y adoptar una resolución de graves consecuencias para el buen éxito del proceso. Esto se da en localidades pequeñas o cuando el juez se traslada del punto de residencia a otro distinto para instruir diligencias sumariales por un hecho, téngase en cuenta que no siempre el juez encontrara un perito con grandes conocimientos técnicos y a la vez practico en los procedimientos judiciales, condición sin la cual su auxilio seria ineficaz. Tanto el juez como el perito deben compenetrarse y suministrarse conocimientos para llegar a un termino adecuado. Adjunto imagen de tapa de la obra "MANUAL DEL JUEZ", el que desee adquirirlo por formato PDF, puede solicitarlos en los comentarios dejando su correo electrónico correspondiente, Publicado por Ruben y Cecilia en 15:06 Reacciones: Enviar por correo electrónicoEscribe un blogCompartir con TwitterCompartir con FacebookCompartir en Pinterest 54 comentarios: Emilce Neato Mendoza30 de enero de 2017, 19:57Me interesaria que me enviara el libro. Muchas gracias.Mi correo es emi_crimi_93@hotmail.com.ResponderEliminarRespuestasRuben Ruiz31 de enero de 2017, 10:55Muchas gracias Emilce, el PDF Formato es pesado, pero te va a llegar igual, ten paciencia por favor, saludos.EliminarRespuestasResponderUnknown5 de septiembre de 2018, 21:18Me interesaria el libro esqueda_erick@outlook.com se los agradeceria mucho!!!EliminarRespuestasResponderResponderJulio Costilla31 de enero de 2017, 3:31Julio_costilla@hotmail.con me interesa el libro Saludos!ResponderEliminarRespuestasRuben Ruiz31 de enero de 2017, 10:58Mi estimado Julio muchas gracias por visitar nuestra pagina, el formato PDF es pesado, va a tardar en cargar, ten paciencia, igual te va a llegar, igualmente saludos.EliminarRespuestasResponderResponderF. Eduardo Alduenda Arteaga31 de enero de 2017, 15:24saludos, buen dia, me interesa el libro en PDF EduardoAlduenda@gmail.comGracias.ResponderEliminarRespuestasRuben y Cecilia2 de febrero de 2017, 9:34Estimado Eduardo, buen día, el formato es pesado, tener paciencia, enviado. SaludosEliminarRespuestasResponderResponderLuis Martinez Rodriguez31 de enero de 2017, 20:23Buen dia!Si me pueden enviar el libro, Me interesa...luis-mtz15@hotmail.comMuchas Gracias! ResponderEliminarRespuestasRuben y Cecilia2 de febrero de 2017, 9:36Estimado Luis, buen día, el formato es pesado, tener paciencia, ya se envio. SaludosEliminarRespuestasResponderResponderBrisa1 de febrero de 2017, 7:07Me podrian enviar el libro por favor. muchas gracias brisase1991@gmail.comResponderEliminarRespuestasRuben y Cecilia2 de febrero de 2017, 9:37Amiga Brisa, el PDF es muy pesado, ya fue enviado a tu correo, a tener paciencia, saludos.EliminarRespuestasResponderResponderlaura elizabeth nava flores4 de marzo de 2017, 5:16Hola buenos días, me interesa mucho el material por favor lauraelizabeth.navaflores@gmail.com muchas gracias ResponderEliminarRespuestasRuben y Cecilia26 de marzo de 2017, 10:42buenas tardes mi estimada Laura, te pedimos disculpas por la demora, en breve te enviaremos el material. saludos cordiales.EliminarRespuestasResponderResponderRuben y Cecilia26 de marzo de 2017, 10:41Este comentario ha sido eliminado por el autor.ResponderEliminarRespuestasResponderUnknown27 de marzo de 2017, 16:10Hola, espero puedan enviarme el libro, les dejo mi correo fran_cecs@live.com.mxgracias.ResponderEliminarRespuestasResponderdiegulin824 de abril de 2017, 17:39me interesa me pueden pasar el libro pao_cba85@hotmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown9 de octubre de 2017, 12:43Buen día me interesa el el material allopzb@gmail.comGracias ResponderEliminarRespuestasRespondermiguel angel hernandez saucedo30 de octubre de 2017, 9:40buen dia me interesa el material lic.mahsaucedo@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderEdgar Pulgar Polanco2 de noviembre de 2017, 8:40GRACIAS COLEGA ES MUY PROPIO E INTERESANTE TU EXPOSICION ACERCA DEL TEMA DE LA CRIMINALISTICA TE AGRADEZCO ME ENVIES EL LIBRO EN PDF DEL MANUAL DE INSTRUCCION DEL EMINENTE JURISTA CRIMOMINALISRA DR GROOS. GRACIASResponderEliminarRespuestasResponderMorrys Allem Esquivel Castro11 de diciembre de 2017, 9:58Agradeceria me envien el libro al correo: Allemesquivel@gmail.comGracias!ResponderEliminarRespuestasResponderAgustin Gentili11 de enero de 2018, 7:30euuu si me podes pasar el pdf te lo agradecería, estoy estudiando criminalística y me sería de ayudagentiliagus@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown7 de febrero de 2018, 22:29me interesa, te dejo mi correo amigo, estoy ansioso de leerlo :Dcorreo; puntorojo.ck.kid@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown7 de febrero de 2018, 22:29me interesa, te dejo mi correo amigo, estoy ansioso de leerlo :Dcorreo; puntorojo.ck.kid@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderleidy milena arias perez12 de febrero de 2018, 12:57Este comentario ha sido eliminado por el autor.ResponderEliminarRespuestasResponderleidy milena arias perez12 de febrero de 2018, 12:58Buenas tardes me podrias enviar el pdf al coreo por fa l.mile-94@hotmail.com ResponderEliminarRespuestasResponderFelipe Anibal Santana Peguero20 de febrero de 2018, 18:05Saludos, me interesa el libro por favor.Felipesantana1506@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderSheila Martinez24 de febrero de 2018, 9:04Hola Me podrías enviar el libro por favor? sheies98@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderramon ricardo Gauto27 de febrero de 2018, 9:13hola me podrias enviar el libro desde ya muchas gracias y exelente aporte rrgnegroxx@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown13 de marzo de 2018, 19:34Hola estoy interesada en el libro y me encantaría que me lo enviaran por favor porque es muy difícil de encontrar. Este es mi correoValentina_rami0508@hotmail.comResponderEliminarRespuestasResponderJuan Mendoza20 de marzo de 2018, 23:51Me interesaría mucho J_Mendoza.18@hotmail.com Porfavor gracias!ResponderEliminarRespuestasResponderAlfonso Saavedra Pizarro1 de abril de 2018, 20:12Estimado.Soy Rolando saavedra, es muy dificil de encontrar.Le agradecería me pueda enviar el libro a mi Email. mi Correo es rolandosaavedra.p@gmail.comDesde ya, muchas gracias.ResponderEliminarRespuestasResponderUnknown4 de abril de 2018, 11:17Buenas tardes, podría remitirme la copia al v.mendezamaro@gmail.com, gracias anticipadas.ResponderEliminarRespuestasResponderPriscila López23 de abril de 2018, 4:20Buenas tardes podrías enviarme una copia. Desde ya muchas gracias priscila.lopez.o@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown1 de mayo de 2018, 17:31Podrias enviarme una copia del libro? rdcastillot@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderNayeli Rufino5 de mayo de 2018, 9:57Buen día, a mí también me interesa mucho el libro,tambien me ha costado encontrarlo. Mi correo es el siguiente: nayefernandez.myn@gmail.com por favor, gracias.ResponderEliminarRespuestasResponderlaura15 de mayo de 2018, 16:37hola, por favor podrían hacerme llegar el libro, no logro descargarlo, gracias.anymasha30@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderLex Car24 de mayo de 2018, 15:07Me podrias llegar el libro al correo megalexterminadorc2@hotmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown30 de junio de 2018, 7:22Buen día. Me gustaría estudiar esa obra del doctor Hanns gross. Mi correo es solucionesjuridicas20202@gmail.com. agradezco mucho la cortesía.ResponderEliminarRespuestasResponderUnknown19 de julio de 2018, 9:18Saludos amigo Ruben Ruiz...por favor enviarme el texto "Manual del juez" al correo: fjavier_200014@hotmail.com o al correo fjavier200014es @gmail.com...agradecido de antemano te envio saludosResponderEliminarRespuestasResponderlourdes villegas29 de julio de 2018, 20:29Yo también quiero el libro por favor mi correo es lourdesvillegas29@gmail.conGracias ResponderEliminarRespuestasResponderUnknown21 de agosto de 2018, 17:56Este comentario ha sido eliminado por el autor.ResponderEliminarRespuestasResponderJari Alejandra Chavez4 de septiembre de 2018, 11:45Hola me podrías pasar el libro por favor, me interesa para una trabajo que realizare jaribells@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown12 de septiembre de 2018, 6:50Buen dia.Meinteress muchísimo el libro para un trabajo, te lo agradeceria muchisimo.A chiquillo_25@hotmail.comGracias!!!ResponderEliminarRespuestasResponderUnknown12 de septiembre de 2018, 8:21HOLA BUEN DIA DE VERDAD QUE ES TAN IMPORTANTE ESTE LIBRO Y NO LOGRO ENCONTRARLO, ME LO PUEDES PROPORCIONARResponderEliminarRespuestasResponderjose andres ariza garcia18 de septiembre de 2018, 11:42BUENA TARDE, MUY INTERESANTE SU ARTICULO SOBRE ESTA MAJESTUOSA OBRA, ME GUSTARÍA TENERLA PARA ESTUDIAR MAS A PROFUNDIDAD, AGRADEZCO ME LA ENVÍES AL SIGUIENTE CORREO ELECTRÓNICO joseandresarizagarcia@gmail.com, MUCHAS GRACIAS; CORDIAL SALUDO.ResponderEliminarRespuestasResponderUnknown8 de octubre de 2018, 15:22Hola me interesa el libro en formato pdf. Me puedes indicar costo.Mi correo es p_sanchezs62@hotmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown10 de octubre de 2018, 17:13Me interesa el libro en formato PDF me lo podrias enviar candysv900@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown11 de octubre de 2018, 2:06Me interesa el formato PDF me lo podrían mandar tellezantonio221@gmail.comResponderEliminarRespuestasResponderUnknown12 de octubre de 2018, 6:49Buen dia me.interesa el formato mil gracias ResponderEliminarRespuestasUnknown12 de octubre de 2018, 6:51lupebeltran13123@gmail.comEliminarRespuestasResponderResponderBlanca T Loria Mondragon18 de octubre de 2018, 20:58me interesa mucho el poder leerlo, estudio el tema tanialoria@yahoo.com.mxResponderEliminarRespuestasResponderJessica Campos4 de noviembre de 2018, 17:14Me interesa muchísimo ojalá puedas enviármelo de verdad te lo agradecería muchísimo boyso.jessi@hotmail.comResponderEliminarRespuestasResponderbonanza santi4 de noviembre de 2018, 23:33hola buenas noches,este libro me interesa mucho. cres que podrías compartirlo con migo mi correo es (ernesto1994.eg2@gmail.com)ResponderEliminarRespuestasResponderUnknown14 de noviembre de 2018, 10:50me interesa mucho este pdf. ruizasociados@hotmail.comGracias.ResponderEliminarRespuestasResponderAñadir comentarioCargar más... 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Aufgabengebiet • Installation von Sanitär,- und Heizungsanlagen • Aufstellen und Inbetriebnahme von Heizkesseln • Erfahrung über regenerative Energien • Fehlersuche und Behebung der Störungsursache • Kundendienst vor Ort • Wartungs- und Reparaturarbeiten an bestehenden Systemen • Funktionsprüfung der Anlagen Voraussetzungen • Abgeschlossene Ausbildung zum Anlagenmechaniker im Installateur- und HeizungsbauerHandwerk • Führerschein der Klasse B (mit Anhänger wünschenswert) • Einsatzbereitschaft und Flexibilität • Baustellenerfahrung Wir bieten • geregelte Arbeitszeiten 37,5 Std/Woche • Bonuszahlungen nach gut abgeschlossenen Baustellen • übertariŠiche Bezahlung • Weihnachtsgeld • Betriebliche Altersvorsorge • Familiärer Umgang • Firmenfahrzeug • Bereitstellung von Arbeitskleidung • Sehr gute Werkzeugausstattung Einsatzgebiet • Kreis Marburg-Biedenkopf Arbeitszeit • Vollzeit Bewerbungen (gerne auch per Email) an: info@haustechnik-gringel.de Haustechnik Maik Gringel • Goethestr. 53 • 35083 Wetter • 06423/545954 J
Das Skript erscheint im Selbstverlag des Autors: Autor: Johannes Philipp Institutsrektor a. D., Medienpädagoge Post: Pfarrrer-Götz-Str. 7, 84419 Obertaufkirchen E-Mail: j.philipp@paddelhannes.de Telefon: +49 (0)8082 466 99 58 Mobil: +49 (0)176 455 010 40 Internet: http://paddelhannes.de/medpaed/ Dieses Skript wurde mit großer Sorgfalt zusammengestellt. Gleichwohl kann keine Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit übernommen werden. „Medienrecht und Schule“ von Johannes Philipp ist lizenziert unter einer Creative Commons Namensnennung - Weitergabe unter gleichen Bedingungen 4.0 International Lizenz. Es darf als Open Educational Ressource genutzt werden. Das OER Global Logo von 2012 Jonathas Mello www.jonathasmello.com steht unter der Lizenz Creative Commons Attribution 3.0 Unported (CC BY 3.0) via UNESCO.
Fall 2018Dear Parent / Guardian,Thank you for your interest in our District Alternative programs (Mini Schools). Parents are encouragedto attend several Information Nights to select the most appropriate program for their child. InformationNights begin on October 1st and run to November 14th 2018.From October 26th to Nov. 8th the online registration for the November 20th, 2018 large groupassessment will be open.Please note:You can register online only for the November 20th 2018 large group assessment. The link will belive on the VSB website at FJpCdOVdcW on October 26th, 2018.Before you register online you must obtain your STUDENT PEN number. This is a nine digitnumber you can get from your Elementary School office.You can only register online from October 26th to November 8th. NO LATE registrations will beaccepted.The November 20th assessment is a test of cognitive abilities and English proficiency.The test is approximately 2.5 hours long and students are assigned to a local Secondary school to takethe test. Once you register you will receive the location information.No sample questions or information on the content are available to parents or students.The test is used for the purpose of program selection only. No test results are given out to studentsor parents. Not all programs use the test results for recruiting students.You must also apply to each program for which you want to be considered. Registering for the testdoes not mean you are automatically registered in a program. Apply for each program at the schoolwhere the program resides. The Deadline for Registration for each Program is December 20th, 2018.NO EXCEPTIONS.First offers are made on February 20th, 2019.Acceptances are to be made by noon on February 22nd, 2019.Second offers are made on February 27th, 2019.Second offer acceptances are to be made by noon on February 28th, 2019.Please refer to the Secondary Programs brochure available through your Elementary school or on thewebsite in PDF format.Each year approximately 1400 students apply for 650 available spots in the Grade 8 intake. EveryVancouver School District classroom offers a variety of exciting and challenging learningopportunities for our students. Thank you again, for your interest our programs.
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